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12月已過(guò)半旬，全國(guó)醫(yī)保基金飛檢臨近收尾。

自今年8月份起，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局四部委聯(lián)合組織開(kāi)展覆蓋全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的醫(yī)?；痫w行檢查，聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)3個(gè)群眾反映問(wèn)題比較集中的領(lǐng)域。

同時(shí)，首次將定點(diǎn)零售藥店納入檢查對(duì)象。據(jù)了解，截至目前，30個(gè)省市區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)已開(kāi)展并已完成檢查工作。此外，從地方來(lái)看，陜西、四川、新疆、上海等不少省份也陸續(xù)開(kāi)展了醫(yī)保基金飛行檢查，基金監(jiān)管呈“靶向出擊”、聯(lián)合嚴(yán)打之勢(shì)。

01

飛檢進(jìn)入倒計(jì)時(shí)

多地密集通報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)案例

日前，安徽省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于蕪湖某醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題情況的通報(bào)》。通過(guò)病歷核查、現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)及數(shù)據(jù)比對(duì)等方式，核查出舉報(bào)涉及的15個(gè)問(wèn)題中有10個(gè)問(wèn)題基本屬實(shí)。

經(jīng)查，該院存在過(guò)度診療、過(guò)度檢查、超量開(kāi)藥、重復(fù)收費(fèi)、套用收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問(wèn)題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用21.82萬(wàn)元，其中違規(guī)使用醫(yī)?；?8.70萬(wàn)元。相關(guān)處理包括：一是全額追回違規(guī)使用的醫(yī)?；穑?0%頂格扣罰違約金56074.41元；二是約談醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人，責(zé)令其立即整改；三是分別移交公安、衛(wèi)健部門(mén)進(jìn)一步核查處理。

11月，青海省醫(yī)保局通報(bào)了15個(gè)違規(guī)使用醫(yī)?；鸢咐?，其中涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、藥店、個(gè)人等的違規(guī)行為。

今年9月，四川省醫(yī)保局發(fā)布《四川省2023年違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢咐毓猓ǖ诙冢?，涉及超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)高套點(diǎn)數(shù)、無(wú)處方銷(xiāo)售處方藥品等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。

同月，廣東省醫(yī)保局曝光廣東省2023年第二批違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫桶咐嗉裔t(yī)院、社康中心、藥店被通報(bào)等。

此外，在國(guó)家層面，國(guó)家醫(yī)保局今年共曝光4期典型案件，涉及偽造住院、偽造病歷、偽造票據(jù)、虛開(kāi)診療項(xiàng)目、虛開(kāi)用藥醫(yī)囑、虛假入庫(kù)、冒名使用醫(yī)?？ǖ冗`法行為。通報(bào)對(duì)象包括參保人、醫(yī)院、醫(yī)院工作人員、定點(diǎn)零售藥店、企業(yè)等。

從通報(bào)案例來(lái)看，定點(diǎn)零售藥店騙?，F(xiàn)象呈現(xiàn)幾個(gè)特點(diǎn)：一是涉案金額不多，通常從幾萬(wàn)到幾十萬(wàn)元之間，甚少出現(xiàn)涉案金額破百萬(wàn)的違規(guī)案件；二是作案手段簡(jiǎn)單，主要是串換藥品、虛假刷卡、冒名頂替等。值得關(guān)注的是，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保行為開(kāi)始變換花樣，主要體現(xiàn)在傳統(tǒng)偽造文書(shū)票據(jù)等違法違規(guī)行為逐漸減少，更多由顯性轉(zhuǎn)向隱性，如：利用部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、計(jì)價(jià)單位、除外內(nèi)容及說(shuō)明描述模糊，可收費(fèi)醫(yī)用耗材品規(guī)繁雜、歸類(lèi)困難、無(wú)法**界定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等“空子”，重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等。

02

多部門(mén)聯(lián)動(dòng)

強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管震懾效應(yīng)

打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全是一項(xiàng)長(zhǎng)期艱巨的任務(wù)，必須進(jìn)一步構(gòu)建部門(mén)間協(xié)同治理、多舉措綜合施策、全社會(huì)齊抓共管的監(jiān)管格局。今年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合多部門(mén)，持續(xù)強(qiáng)化基金監(jiān)管，出臺(tái)了一系列相關(guān)政策文件及措施：

3月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，規(guī)定了飛行檢查的遵循原則、啟動(dòng)條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問(wèn)題處理等內(nèi)容，為進(jìn)一步規(guī)范飛行檢查提供重要制度保障；

此外，還印發(fā)了《骨科高值醫(yī)用耗材專(zhuān)項(xiàng)檢查工作指南（2023版）》等3個(gè)工作指南。

4月，國(guó)家醫(yī)保局等5部門(mén)印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治工作的通知》，明確各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，針對(duì)重點(diǎn)藥品耗材，虛假就醫(yī)、藥品倒賣(mài)等重點(diǎn)騙保行為，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用，強(qiáng)化部門(mén)協(xié)同，深入推進(jìn)2023年專(zhuān)項(xiàng)整治工作。

5月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》，全面壓實(shí)各方責(zé)任，做實(shí)常態(tài)化監(jiān)管，健全完善制度機(jī)制，推動(dòng)加快構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、協(xié)同發(fā)力、系統(tǒng)集成、法治高效的醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系。

7月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管，聚焦整治重點(diǎn)，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，保障醫(yī)?；鸢踩?guī)范使用，提高基金使用效率......

隨著政策層面日趨完善，監(jiān)管措施不斷升級(jí)，多部門(mén)聯(lián)動(dòng)逐漸緊密，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的打擊精準(zhǔn)性在迅速提升，基金監(jiān)管“不能騙”的天羅地網(wǎng)正在越織越密。

03

智能監(jiān)控+社會(huì)力量參與

醫(yī)?；鸨O(jiān)管新生態(tài)初步顯現(xiàn)

醫(yī)保智能監(jiān)控是破解監(jiān)管痛點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題的重要舉措之一。今年9月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》并要求，到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)。通過(guò)全面推進(jìn)智能審核工作，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，加強(qiáng)協(xié)議處理與行政監(jiān)管、經(jīng)辦核查與行政執(zhí)法相銜接，初步實(shí)現(xiàn)全國(guó)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。據(jù)介紹，今年1月至10月，全國(guó)通過(guò)醫(yī)保智能審核和監(jiān)控，已拒付、追回資金20.5億元；運(yùn)用大數(shù)據(jù)模型篩查虛假住院等違規(guī)行為，全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)查實(shí)并追回資金1.2億元。

此外，除了線上智能監(jiān)管外，線下監(jiān)控也在同步加強(qiáng)。

為了鼓勵(lì)舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動(dòng)員社會(huì)力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，多地醫(yī)保部門(mén)密切關(guān)注群眾舉報(bào)情況并明確相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施明細(xì)，如：

9月25日，蕪湖市醫(yī)保局依據(jù)《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理舉報(bào)線索處理實(shí)施細(xì)則（試行）》，將核查和處理情況以監(jiān)管告知書(shū)形式書(shū)面反饋給舉報(bào)人。按照《安徽省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，給予舉報(bào)人5364.04元舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

11月28日，北京市醫(yī)療保障局、北京市財(cái)政局發(fā)布《北京市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》：對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保單位造成醫(yī)療保障基金損失的舉報(bào)，案值50萬(wàn)元以下（含50萬(wàn)元），按照案值2%給予獎(jiǎng)勵(lì)，按此計(jì)算不足500元的，給予500元獎(jiǎng)勵(lì)；案值50萬(wàn)元以上的，按照案值的4%給予獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)參保個(gè)人造成醫(yī)療保障基金損失的舉報(bào)，案值１萬(wàn)元以下（含１萬(wàn)元），按照案值10%給予獎(jiǎng)勵(lì)，按此計(jì)算不足500元，給予500元獎(jiǎng)勵(lì)。案值１萬(wàn)元以上的，按照案值的10%給予獎(jiǎng)勵(lì)，在此基礎(chǔ)上再增加獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)500元。

如今，智能監(jiān)控和線索舉報(bào)正成為醫(yī)保監(jiān)管的重要抓手，在不斷促推織密醫(yī)保基金監(jiān)管的大網(wǎng)，以減少「跑冒滴漏」等常見(jiàn)問(wèn)題。伴隨醫(yī)保監(jiān)管模式、力度的同步升級(jí)，違法違規(guī)行為再難蒙混過(guò)關(guān)。