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醫(yī)保基金監(jiān)管又一重磅舉措來了，直接監(jiān)管到人。
01
醫(yī)?；鸨O(jiān)管又一利器
一人一碼，直接監(jiān)管到人
9月27日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《國(guó)家醫(yī)保局國(guó)家衛(wèi)生健康委國(guó)家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格》醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)
2024年，以政策宣傳、培訓(xùn)等準(zhǔn)備工作為主，2025年正式實(shí)施，三年內(nèi)逐步將相關(guān)責(zé)任人員納入記分管理。
此前，天津、河北、上海、安徽、海南等地省級(jí)醫(yī)保部門在醫(yī)保支付資格管理方面進(jìn)行了積極探索和實(shí)踐。
國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)顏清輝在同日的發(fā)布會(huì)上指出，近年來，醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不斷加大，但定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨橐廊粚也閷曳浮医恢?，傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、無法“監(jiān)管到人”“處罰到人”是重要原因。這種傳統(tǒng)監(jiān)管模式既讓少部分違法違規(guī)人員有恃無恐，對(duì)遵規(guī)守法者也不公平。
未來，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店）涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)人員均被納入備案管理。
具體來看包括：
一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；
二是定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人（即藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的主要負(fù)責(zé)人）。
這兩類人員取得醫(yī)保支付資格后，直接納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。
各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全協(xié)議管理、登記備案、服務(wù)承諾、記分管理、登記備案狀態(tài)維護(hù)、醫(yī)保結(jié)算等醫(yī)保支付資格管理流程，加強(qiáng)基金審核結(jié)算全流程管理。
具體來看，在登記備案環(huán)節(jié)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在全國(guó)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)態(tài)維護(hù)窗口維護(hù)本機(jī)構(gòu)相關(guān)人員信息，進(jìn)行登記備案，取得國(guó)家醫(yī)保相關(guān)人員代碼（通過“貫標(biāo)”已完成），形成“一醫(yī)一檔”。
登記備案內(nèi)容包括：醫(yī)保相關(guān)人員代碼、姓名、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱及代碼、醫(yī)保區(qū)劃、執(zhí)業(yè)類型、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、登記備案狀態(tài)等。
在同日的發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)顧榮表示，每個(gè)人都將獲得**身份代碼，這個(gè)代碼在全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)就如同個(gè)人身份證一樣，是終身**的，不隨戶籍地址、居住地址而變化。每個(gè)人也將擁有自己的醫(yī)保誠(chéng)信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況，伴隨其整個(gè)職業(yè)生涯。
我們查處了大量違法違規(guī)案件，由于只能處理到機(jī)構(gòu)，個(gè)人違法違規(guī)成本較低。特別是在一些欺詐騙保案件中，僅處理機(jī)構(gòu)，這些人沒有被打痛，有些人稍微改頭換面就又重操舊業(yè)。醫(yī)保支付資格管理制度將監(jiān)管對(duì)象由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員和藥店經(jīng)營(yíng)管理人員，真正實(shí)現(xiàn)“監(jiān)管到人”，將極大提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的精準(zhǔn)性和震懾力，顧榮強(qiáng)調(diào)。
02
記分制
達(dá)到一定分值暫停/終止相關(guān)人員費(fèi)用結(jié)算
所謂記分是指，各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)違法或違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的相關(guān)責(zé)任人員，在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，由作出處理的部門認(rèn)定相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有責(zé)任程度等對(duì)相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行記分，當(dāng)記分達(dá)到一定分值，暫?；蚪K止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格和費(fèi)用結(jié)算。
值得注意的是，在一人一碼、記分管理之下一處違規(guī)違法可能面臨處處受限。
在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的登記備案狀態(tài)也同時(shí)為暫停或終止。
同時(shí)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點(diǎn)記分累積計(jì)算。
一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分，登記備案狀態(tài)維護(hù)為終止。累計(jì)記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
登記備案狀態(tài)異常的相關(guān)人員為參保人提供的醫(yī)藥服務(wù)，醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。
相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作實(shí)施后，各省級(jí)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)將本省實(shí)施細(xì)則和年度記分、暫停、終止情況報(bào)國(guó)家醫(yī)保局備案。
登記備案狀態(tài)暫停或終止的相關(guān)責(zé)任人員，不影響其按照《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)管理辦法》等相關(guān)規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。
醫(yī)保支付資格管理制度作為加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)和協(xié)同治理的重要抓手。醫(yī)保部門將把記分和暫停、終止人員有關(guān)情況通報(bào)衛(wèi)健部門和藥監(jiān)部門，由其按照職責(zé)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)一步加強(qiáng)管理，共同形成監(jiān)管合力。
03
醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢(shì)依然嚴(yán)峻復(fù)雜
處在“去存量、控增量”的關(guān)鍵階段
9月27日上午9:00，國(guó)家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會(huì)，介紹“建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度”有關(guān)情況。
國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)顏清輝指出，國(guó)家醫(yī)保局今年進(jìn)一步加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度，不斷拓展監(jiān)管的廣度和深度。
國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)加大飛行檢查力度，通過年度例行飛檢和“四不兩直”專項(xiàng)飛檢相結(jié)合的方式，充分發(fā)揮飛行檢查“利劍”作用。
今年以來，國(guó)家飛檢已覆蓋全國(guó)所有省份，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)500家，查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。其中，根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索，以“四不兩直”開展專項(xiàng)飛檢的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就達(dá)到185家，查出涉嫌違規(guī)金額8.1億元，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)111家。
今年1至8月份，全國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金136.6億元。從這些數(shù)據(jù)可以看出，今年的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作跑出了“加速度”。
當(dāng)前，醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢(shì)依然嚴(yán)峻復(fù)雜，基金使用環(huán)節(jié)類似無錫虹橋醫(yī)院的欺詐騙保違法違規(guī)行為仍時(shí)有發(fā)生，處在“去存量、控增量”的關(guān)鍵階段，距離實(shí)現(xiàn)根本性好轉(zhuǎn)還需持續(xù)用力，久久為功。
- END -
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