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醫(yī)院耗材檢查重點來了
來源: | 作者:12345 | 發(fā)布時間: 2024-07-25 | 276 次瀏覽 | 分享到:
此前，國家醫(yī)保局發(fā)布的《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》中，明確指出，檢查時間范圍為自2020年1月1日以來的醫(yī)?；鹗褂们闆r，即追溯過去兩年半的兩定醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保基金使用違法違規(guī)行為。根據(jù)《工作方案》，每組飛行檢查持續(xù)10天左右，將重點對醫(yī)療機構(gòu)中納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶难和肝鲋委?、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）使用等情況開展檢查。


本篇文章將為大家?guī)砀咧滇t(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）的醫(yī)保飛檢重點，以及相關(guān)違規(guī)案例分析。



01

醫(yī)保飛檢中常見的醫(yī)用耗材風險點



一、醫(yī)用耗材零差價銷售
根據(jù)《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》“取消醫(yī)用耗材加成。公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材“零差率”銷售，高值醫(yī)用耗材銷售價格按采購價格執(zhí)行”。在零差價銷售的過程中，難免會有客觀或主觀的失誤，比如：
① 同一種耗材，由于生產(chǎn)工藝改變或成本的增減，兩批不同批次的產(chǎn)品價格不一樣，而醫(yī)療機構(gòu)沒有及時的對收費項目進行調(diào)整；
② 未在省平臺采購卻按省平臺價格銷售，也就是我們俗話說的線下采購；
③ 采購設(shè)備贈送的耗材，沒有采購數(shù)據(jù)卻按照省平臺價格收費。
二、串換及串碼、套標
① 串換：主要是將沒有收費依據(jù)的耗材串換成有收費依據(jù)的耗材；
② 串碼：將非醫(yī)保目錄內(nèi)的耗材串換成醫(yī)保目錄內(nèi)的耗材進行收費；
③ 套標：將采購價（銷售價）低的耗材串換為采購價（銷售價）高的耗材收費、報銷。
目前醫(yī)用耗材都有自己的27位貫標碼，而隨著品規(guī)的更新，醫(yī)療機構(gòu)沒有及時更換新的貫標碼也會導致醫(yī)用耗材的串碼收費，醫(yī)保會調(diào)取醫(yī)用耗材的貫標碼所對應的注冊證與醫(yī)療機構(gòu)的實物上的注冊證核對，看是否相符。
三、進銷存數(shù)據(jù)異常
醫(yī)用耗材的進銷存是醫(yī)保飛檢必查的項目，通過對進銷存的調(diào)取，可確定是否有虛計或多計費的耗材。因為醫(yī)用耗材的期初庫存加上入庫數(shù)量減掉期末庫存，這個數(shù)值是一定要大于等于收費數(shù)量的，一旦收費數(shù)量異常增加，就表明此種耗材必然是多虛計或計費了。


02

醫(yī)用高值耗材排查重點

（1）醫(yī)用耗材隨貨同行單及入庫單，是否存在不入賬、不保存的情況；
（2）是否存在醫(yī)用耗材入庫，無購買發(fā)票及隨行單的情況；
（3）比對進銷存數(shù)據(jù)與醫(yī)保上傳數(shù)據(jù)，是否存在串換項目或虛假上傳的情況；
（4）醫(yī)用耗材加成情況。
藥品、耗材、儀器使用等一定要注意五個邏輯：
① 期初庫存+期間入庫-期末庫存=期間出庫≥實際出庫≥收費數(shù)量；（藥品、耗材、試劑）
② 期初庫存、期末庫存：藥庫賬=財務賬
③ 期間入庫數(shù)量、金額：藥庫賬=財務賬（序時賬）
④ 儀器：*大可使用量＞收費數(shù)量
⑤ （收入+資產(chǎn)+應收）-（支出+應付）＜0


03

骨科耗材重點排查

（1）串換高值醫(yī)用耗材。定點醫(yī)療機構(gòu)通過串換骨科高值醫(yī)用耗材等方式騙取醫(yī)保基金。
（2）虛記醫(yī)用耗材數(shù)量。定點醫(yī)療機構(gòu)通過虛記骨科高值醫(yī)用耗材等方式騙取醫(yī)?；?。
（3）偽造、提供虛假證明材料。定點醫(yī)療機構(gòu)通過偽造、提供虛假證明材料等方式騙取醫(yī)?；稹?/span>
（4）重點篩查骨科耗材。半月板縫合系統(tǒng)、襯墊、墊片、釘板、釘板系統(tǒng)、釘棒、釘棒固定系統(tǒng)、翻修股骨柄、股骨柄、股骨頭、骨蠟、骨牽引針、骨水泥、骨水泥柄、固定釘、后路固定系統(tǒng)、脊柱固定系統(tǒng)、肩關(guān)節(jié)系統(tǒng)、接骨板、接骨板螺釘、接骨板系統(tǒng)、接骨螺釘、解剖接骨板、金屬骨針、金屬接骨板、頸椎固定系統(tǒng)、可吸收釘、可吸收骨粉、可吸收螺釘、髖關(guān)節(jié)股骨柄、髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)、髖臼杯、髖臼內(nèi)襯、髖臼系統(tǒng)、內(nèi)襯、內(nèi)固定器、內(nèi)固定系統(tǒng)、人工關(guān)節(jié)、融合器、髓內(nèi)釘、鎖定接骨板、鈦板、陶瓷球頭、同種骨、同種異體骨、外固定支架、吸收性接骨材料、膝關(guān)節(jié)假體、膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)、肘關(guān)節(jié)假體、椎板固定系統(tǒng)、防粘連凝膠、硅凝膠、膠原蛋白海綿、可吸收止血膠、生物膠、水膠敷料、醫(yī)用膠、止血海綿。


04

心內(nèi)科耗材檢查重點

在檢查期間范圍內(nèi)，定點醫(yī)療機構(gòu)心血管內(nèi)科及其相關(guān)專業(yè)科室（包括但不限于介入科、導管室、DSA室）使用的高值耗材采購、管理、使用、支付等情況，根據(jù)醫(yī)保相關(guān)政策，重點對收費、支付及“進銷存”情況開展檢查。必要時，將檢查范圍擴大到心內(nèi)科相關(guān)普通低值耗材。


05

相關(guān)知識、依據(jù)及法規(guī)

1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務院令735號）
2.《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令2號）
3.《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》（國務院令276號）
4.《醫(yī)療器械臨床使用管理辦法》（國家衛(wèi)生健康委員會令第8號）
5.《國務院辦公廳關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》（國辦發(fā)〔2019〕37號）
6.《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕43號）
7.《臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管病學分冊》（中華醫(yī)學會）
8.《臨床技術(shù)操作規(guī)范-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會）
9.《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2007〕222號）
10.《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范(2012版)》
11.醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼數(shù)據(jù)庫
12.被檢查地區(qū)醫(yī)療服務價格項目規(guī)范、耗材管理目錄


06

違規(guī)案例分析
案例1
開展“經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)”時，同時收取“經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)”和“經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形成術(shù)”費用
問題定性：重復收費
說明：按照醫(yī)療服務項目規(guī)定，“各類支架置入術(shù)均含擴張”
案例2
開展經(jīng)血管介入治療，另行收取局部浸潤麻醉、穿刺、注射、置管等費用
問題定性：重復收費
說明：按照醫(yī)療服務項目規(guī)定，“經(jīng)血管介入診療”含局部浸潤麻醉、穿刺、注射、置管
案例3
某院骨科主任和神經(jīng)外科主任在使用手術(shù)耗材的過程中，將低價值的內(nèi)植入物骨科螺釘（1200元/枚）替代高價值的微創(chuàng)釘（3600元/枚）植入病人體內(nèi)。
問題定性：串換收費
案例4

某院骨科有3個科室，共配備3臺紅光治療儀和24臺紅外線治療儀。調(diào)查人員通過實地查看，發(fā)現(xiàn)紅光、紅外線治療儀在骨科病房正常使用。調(diào)取了醫(yī)院近3年骨科住院患者名單和部分患者病歷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生所開出的醫(yī)囑均是“紅光治療”，無一人是“紅外線治療”。

- END -


來源 | 醫(yī)動力醫(yī)管中心

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